A fratura de fêmur proximal, principalmente em idosos, representa um sério problema devido às altas taxas de morbidade e mortalidade.

Com o aumento da expectativa média de vida da população, houve um aumento do número dos casos de fratura do fêmur, uma vez que acima de 60 anos deve-se à osteoporose e outras doenças associadas. Em jovens, a recorrência de fratura do fêmur também vêm aumentando devido a acidentes com trauma de alta energia.

Regiões

As fraturas de fêmur proximal (região próxima ao quadril) podem ser:

– da Cabeça Femoral

– do Colo Femoral

– da Região Trocanteriana

– da Região Subtrocanteriana

Figura 1: Localização anatômica das fraturas do fêmur proximal. Em verde: cabeça do fêmur, em vermelho o colo do fêmur, em amarelo a região transtrocanteriana e em azul a região sub-trocantériana.

A fratura de fêmur na região do Colo Femoral predominam em mulheres idosas com osteoporose, em torno da oitava década de vida, com idade ligeiramente inferior às da fratura transtrocanterianas, devido principalmente a queda ao solo.

No adulto jovem são mais raras as fraturas isoladas do colo, normalmente associadas a fraturas diafisárias por trauma de alta energia. Em muitos casos a fratura pode passar despercebida e seu diagnóstico ser feito tardiamente.

Classificação da Fratura de Fêmur

A classificação mais comumente utilizada para fratura de fêmur é a de Garden, que norteia o tratamento e podem ser:

tipo I – incompleta e impactada

tipo II – completa sem desvio

tipo III – completa com desvio parcial

tipo IV – fratura com desvio completo do foco da fratura

Fratura do Colo do Fêmur

O tratamento das fraturas do colo é cirúrgico em quase 100% dos casos, salvo em raros casos de pacientes muito incapacitados e em estágio terminal.

Nas fraturas do fêmur Tipo I e II de Garden o tratamento preconizado é a osteossintese, normalmente com parafusos canulados, sendo uma técnica pouco invasiva, rápida e de baixíssimo sangramento. Em casos de dúvida quanto ao desvio pode-se recorrer a exames de imagem como Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética.

Nas fraturas do fêmur Tipo III e IV de Garden, em pacientes com idade abaixo de 65 anos ainda tenta-se a redução e osteossíntese, visando preservar a cabeça femoral, sendo importante levar em consideração o risco de osteonecrose da cabeça femoral, sendo esta incidência menor quando o procedimento cirúrgico é realizado em um período inferior a 24 horas do trauma.

Portanto, em pacientes de idade mais avançada ou nos mais jovens em que não se consegue uma adequada redução, ou fraturas há mais de 24 horas, minha experiência tem sido em excelentes resultados com a artroplastia do quadril.

Fratura da Cabeça do Fêmur

As fraturas da Cabeça Femoral são pouco frequentes e causadas por trauma de alta energia, sendo normalmente acidentes automobilísticos, mais especificamente pelo impacto do painel do veículo contra o joelho, com o quadril em posição de flexão e adução.

Quanto ao tratamento destas fraturas, quando associada a luxação, está indicada a redução incruenta em caráter de urgência e posteriormente, com a realização de exames planeja-se o tratamento da fratura.

O tratamento varia conforme a classificação da fratura, onde Pipkin I (fratura abaixo da fóvea) se conseguida redução congruente e articulação livre e estável opta-se por tratamento conservador, porém se redução incongruente ou houver bloqueio articular, está indicada a artrotomia.

No Pipkin II (fratura acima da fóvea) opta-se por redução aberta e fixação da fratura.

No Pipkin III (tipo I ou II com fratura do colo) se o paciente for muito jovem optamos por redução aberta e fixação do colo femoral, se já não tão jovem, opta-se pela artroplastia do quadril.

E por último, no Pipkin IV ( tipo I ou II com fratura do acetábulo), realiza-se a redução aberta com osteossintese da cabeça femoral e do acetábulo, em pacientes idosos também é indicada a artroplastia total primária com reconstrução do acetábulo.

Fraturas Trocanterianas

As fraturas trocanterianas comprometem a região entre o grande e o pequeno trocanter e normalmente acometem pacientes com idade mais avançada do que as fraturas de colo, e principalmente sexo feminino devido a maior incidência de osteoporose.

O padrão ouro de tratamento para esse tipo de fratura de fêmur é a fixação interna, sendo a artroplastia do quadril em situações especiais. O objetivo do tratamento é a rápida estabilização com pouca espoliação ao paciente visando uma mobilização precoce.

Vale ressaltar que este tipo de fratura apresenta alta taxa de mortalidade, chegando a 36% no primeiro ano após a fratura. A avaliação clínica revela impotência funcional, encurtamento e rotação externa do membro acometido, podendo haver a presença de hematoma.

O tratamento destas fraturas é eminentemente cirúrgico, estando o tratamento conservador restrito apenas a pacientes com risco cirúrgico elevadíssimo e/ou em estágio terminal. O momento ideal da cirurgia depende do estado clínico do paciente, contudo sendo recomendável um prazo de 24 a 48h para a estabilização clínica.

Nas fraturas estáveis o padrão ouro é a placa e o parafuso deslizante, e nas fraturas instáveis a haste intramedular é o recomendado, lembrando que mesmo nas fraturas estáveis esta última permite uma carga precoce em relação a placa e parafuso deslizante além de menor risco de falência devido a maior vantagem biomecânica.

Fraturas Sub-Trocanterianas

As fraturas sub-trocanterianas correspondem a aproximadamente 15% dos casos de fratura de fêmur e são consequência de trauma de alta energia com alto índice de lesões associadas.

O diagnóstico clínico é de impotência funcional femoral, além de edema, dor e hematoma associado.

O tratamento conservador é de difícil execução e as taxas de mal resultados são bastante consideráveis, sendo o tratamento cirúrgico o método de eleição, podendo esta fratura ser resolvida em até uma semana buscando-se uma boa estabilização do paciente devido ao elevado porte cirúrgico.

As chances de complicações também são elevadas, podendo ocorrer trombos venosa profunda, embolia pulmonar, perda de redução, pseudoartrose e consolidação viciosa dentre as mais comuns.

Portanto, a prática clínica mostra que uma fixação estável bem reduzida diminui o risco destas complicações e deve ser realizada por um cirurgião de quadril experiente.

Artigo escrito pelo Dr. Igor Clare Pochmann da Silva, ortopedista especialista em quadril.

Igor Clare Pochmann da Silva

Autor: Igor Clare Pochmann da Silva

- Formado em Medicina pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques - Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Federal de Ipanema - Especialização em Cirurgia do Quadril na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - AO Trauma Foundation Membership - Médico Staff e Cirurgião do grupo de Quadril do HTO Dona Lindú - Médico Staff e Cirurgião de Quadril do Hospital Tijutrauma - Médico Staff do Hospital Federal de Bonsucesso - Membro titular da SBTOC ( Sociedade Brasileira de Terapia de Onda de Choque) - Membro da International Osteoporosis Foundation