A cirurgia de Artroplastia de Quadril, ou prótese de quadril é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados no mundo e apresenta índice de satisfação nos resultados superiores à 90%.

A artroplastia de quadril consiste na troca das superfícies articulares degeneradas por implantes artificiais com o intuito de reestabelecer a biomecânica articular e com isso alcançar seus objetivos primários:

  • melhora da dor,
  • ganho de mobilidade articular,
  • e capacidade de marcha

O tratamento da dor é o objetivo principal.

Patologias

artrose no quadril
Ilustração mostra articulação do quadril sadia e afetada com artrose. Perceba como o “encaixe” é prejudicado com a doença.

A Artrose primária é a principal causa para o procedimento de Artroplastia de Quadril mas outras patologias podem evoluir para isso, como a osteonecrose da cabeça femoral, artrites inflamatórias, sequela de fraturas do acetábulo e do fêmur proximal, dentre outras patologias.

As patologias do Quadril no passado eram tratadas com ressecção da articulação, chamada de cirurgia de Girdlestone, ou eliminando o movimento doloroso da articulação, através de uma cirurgia chamada artrodese.

A medicina precisava de alguma coisa interposta na região do quadril que desempenhasse a mobilidade articular indolor, mas principalmente, com durabilidade.Tipos de Artroplastia de Quadril

Nos dias atuais temos basicamente 5 tipos de procedimentos de Artroplastia de Quadril: As Artroplastias Parciais do Quadril, as Artroplastias Totais que podem ser as cimentadas, híbridas e as não cimentadas, além da Artroplastia de Recapeamento.

Consideraremos as Artroplastias de Revisão um item específico devido sua complexidade.

prótese de quadril total e parcial

Artroplastia Parcial de Quadril

Na Artroplastia parcial de quadril somente o implante femoral é colocado, mantendo o rolamento com a cartilagem acetabular do paciente. Ela é composta de um componente femoral, liso e polido, para técnica de cimentação, e uma cabeça femoral proporcional à cabeça femoral do paciente.

Normalmente utilizamos tal técnica em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur, comorbidades que determinam baixa demanda funcional. É um procedimento, de forma geral, mais rápido que a Artroplastia Total do Quadril, e com menor sangramento.

Em alguns casos selecionados temos utilizados implantes não cimentados no fêmur, o que tem diminuído de forma substancial o tempo cirúrgico e também os riscos inerentes à técnica de cimentação e seu efeito hipotensor.

Figura 1: Radiografia de uma artroplastia parcial de quadril.

Artroplastia Total de Quadril

A Artroplastia Total do Quadril ou Prótese Total de Quadril será dividida nas suas variantes.

É composta das seguintes partes: “Cup” ou componente acetabular, componente femoral, cabeça femoral e o “liner” ou “insert” acetabular que pode ser de polietileno, metálico ou de cerâmica.

artroplastia de quadril

Artroplastia total do Quadril cimentada

Consiste na técnica onde tanto os componentes acetabular quanto o femoral são cimentados. Normalmente essa técnica fica reservada para pacientes com qualidade óssea ruim tanto femoral quanto acetabular, quando não indicamos componentes não cimentados.

prótese de quadril cimentada e não cimentada

Artroplastia total do Quadril híbrida

Consiste na técnica em que um dos componentes é cimentado, normalmente o componente femoral. Reservamos essa técnica para pacientes que apresentam qualidade óssea ruim no fêmur, definido como um fêmur cilíndrico, o que pode ser avaliado através de índices específicos.

É importante deixar claro que a idade não define os tipos de implantes que serão utilizados, mas sim as características clínicas e radiográficas dos pacientes.

Figura 3: Radiografia de artroplastia total do quadril híbrida

Artroplastia total do Quadril não-cimentada

Consiste na técnica onde os dois componentes principais, isto é, fêmur e acetábulo não recebem cimento na sua realização. A colocação é feita por impacção ou ¨press fit¨ e estes implantes são revestidos de superfícies osteoindutoras, como a hidroxiapatita por exemplo. Tanto o componente femoral quanto acetabular são preparados através de raspas e quando conseguimos a ¨pega ¨da raspa fica assim selecionado o número do implante a ser utilizado. O componente acetabular pode receber ou não parafusos adicionais visando aumentar a estabilidade primária.

Figura 4: Radiografia de artroplastia total de quadril não cimentada.

Opto por esta técnica de artroplastia do quadril para todos os pacientes com qualidade óssea adequada para recebê-la, independente da idade, juntamente com a técnica minimamente invasiva com pequenas incisões, pequeno trauma muscular, permitindo reabilitação precoce. O procedimento dura em torno de 1 hora de tempo cirúrgico.

As superfícies de rolamento podem ser : metal-polietileno crosslinked, cerâmica-polietileno crosslinked, cerâmica-cerâmica e metal-metal. Cada um desses pares tem seus prós e contras mas normalmente utilizo em meus pacientes os três primeiros. Não tenho utilizado superfícies metal-metal em meus pacientes.

Figura 5: Tipos de superfície de rolamento da prótese de quadril

Normalmente a reabilitação começa no mesmo dia da cirurgia, com exercícios de contração ativa da panturrilha e coxa. E se possível já colocamos em trabalho conjunto com a equipe de fisioterapia os pacientes sentados.

O dia seguinte é bastante ativo, com quase a totalidade dos pacientes já caminhando com auxílio de muletas ou andador e o mais importante, livres dor restritiva. A queixa normalmente é de incômodo muscular de reorganização biomecânica da musculatura que auxilia a marcha.

Também são orientados mecanismos de como sentar, levantar, virar de lado e utilizar a cadeira higiênica. Todos os nossos pacientes recebem uma cartilha com essas orientações visando melhorar a performance e o trabalho com o fisioterapeuta.

Os defensores da técnica cimentada relatam que os pacientes podem caminhar no dia seguinte colocando carga no membro operado. Com os melhores desenhos dos implantes e a melhora na técnica tenho permitido quase a totalidade dos pacientes pisar também no dia seguinte.

Artroplastia de Quadril de Recapeamento

Por último temos a Artroplastia de Quadril de recapeamento ou recobrimento ou ressurface. Essa técnica consiste no recobrimento da cabeça femoral através da fresagem e retirada da cartilagem que a recobre, não realizando a osteotomia do colo femoral e preparo do canal femoral.

Tem como pontos positivos a preservação de estoque ósseo do fêmur proximal, baixo coeficiente de atrito e arco de movimento maior visto que o tamanho da cabeça femoral é maior que nas próteses convencionais, tendo sido colocada no mercado como uma solução para os pacientes jovens e ativos.

Existem contra indicações específicas para esse tipo de Artroplastia de Quadril, dentre eles grandes cistos na cabeça femoral e pacientes do sexo feminino em idade fértil.

Figura 6: Radiografia de artroplastia de quadril de recapeamento.

No entanto o seguimento desses pacientes, principalmente na Europa e EUA demonstraram riscos significativos relacionados à elevação de íons metálicos na corrente sanguínea e urina, podendo ter relação com o aparecimento de tumores, além das reações locais aos debris de metais que causam impregnação nos tecidos ao redor dos implantes descritas como pseudotumor ou ALVAL (Lesão asséptica linfocitária associada à vasculite), além de riscos de fratura do colo femoral.

Figura 7: Imagem per operatória do pseudotumor relacionada à impregnação dos debris de metal.

Os resultados das cirurgias de Revisão são catastróficos para a articulação e para a musculatura peri articular. Não realizo esse tipo de artroplastia ressurface preocupado com as repercussões futuras da técnica.

Recuperação

Habitualmente o tempo de internação é de 2-3 dias. No processo de retorno ao domicílio sugiro que seja de ambulância, os pacientes relatam ser mais confortável que ir de carro e também minimiza os riscos, principalmente luxação.

A reabilitação continua no ambiente domiciliar. O retorno ao trabalho depende da atividade do pacientes, onde alguns pacientes retornam com 30 dias de pós operatório mas acredito que 2 a 3 meses seja o prazo ideal. Libero para dirigir, assim como natação/bicicleta ergométrica e musculação a partir de 3 meses.

Apesar dos grandes benefícios deste procedimento, como melhora da dor, ganho de arco de movimento, melhora do padrão de marcha, a Artroplastia de Quadril também tem seus riscos. Os mais descritos estão relacionados trombose venosa, luxação do componente femoral, infecção, lesão neurológica e desgaste da cabeça pelo uso. O importante é que esses riscos são de baixa incidência e em todos eles podemos agir visando minimizá-los.

Na profilaxia da trombose venosa iniciamos o processo de reabilitação precocemente, principalmente com a mobilização ativa e passiva das panturrilhas, além disso inicio a profilaxia com anticoagulante subcutâneo durante a internação e mantido no pós operatório via oral ou via subcutânea por 30 dias.

Visando diminuir a zero o índice de infecção, somente realizo o procedimento em hospitais que possuam comissão de infecção hospitalar (CCIH), com antibioticoterapia profilática iniciada na indução anestésica e mantida por 24 horas, além de protocolos de circulação de pessoas dentro da sala de cirurgia, tempo cirúrgico na artroplastia primária inferior à 1 hora, menor trauma de partes moles durante o procedimento, pois é importante que todos saibam como é penoso tanto para o paciente/família como também para a equipe médica o tratamento das artroplastias infectadas.

Luxação e Possíveis Complicações

A prevenção da luxação ou deslocamento está atrelado aos vários aspectos que vão desde entendimento do paciente das orientações que são passadas tanto pela equipe médica, nas consultas pré operatórias e do protocolo, quanto pelos fisioterapeutas.

Nos casos de luxação recidivante, quando não visualizada alteração de posicionamento dos componentes, somente pode-se atribuir a distúrbios cognitivos de entendimento do procedimento realizado ou disfunção do glúteo médio, onde uso a opção da polietileno constrito visando corrigir essa complicação, mas restringindo um pouco o arco de movimento e a durabilidade dos componentes.

A-    Radiografia com luxação do componente femoral. B- Nos casos de luxação recidivante por falência de musculatura abdutora utilizamos o polietileno constrito.

A lesão neurológica também está descrita nas complicações, e quando ocorre é mais comum nas artroplastias de Revisão de Quadril e nos pacientes com Quadril rígido ou Displasia do desenvolvimento do Quadril ou em pacientes obesos ou com grande coxim gorduroso na região do quadril.

Outra complicação muitas vezes esquecida é o desgaste da prótese. Pacientes mais jovens e ativos normalmente apresentam desgaste maior e é por isso que os estudos dos pares de rolamento não cessam, visando encontrar o ideal que seria a superfície que não apresente desgaste.

Infelizmente, ainda não vivemos essa realidade e por isso, acredito que a escolha do implante e da superfície de rolamento adequada para as características de cada paciente é muito importante para o sucesso, entretanto a escolha do profissional com treinamento técnico e experiência é o grande diferencial na durabilidade desse procedimento.

Artigo escrito pelo Dr. Igor Clare Pochmann da Silva, ortopedista especialista em quadril.

Igor Clare Pochmann da Silva

Autor: Igor Clare Pochmann da Silva

- Formado em Medicina pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques - Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Federal de Ipanema - Especialização em Cirurgia do Quadril na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - AO Trauma Foundation Membership - Médico Staff e Cirurgião do grupo de Quadril do HTO Dona Lindú - Médico Staff e Cirurgião de Quadril do Hospital Tijutrauma - Médico Staff do Hospital Federal de Bonsucesso - Membro titular da SBTOC ( Sociedade Brasileira de Terapia de Onda de Choque) - Membro da International Osteoporosis Foundation